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1.2.2. Câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC ou Síndrome de Lynch) PDF Imprimir E-mail

O câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC), também conhecido como Síndrome de Lynch, representa cerca de 10% dos casos de câncer do intestino grosso. É uma síndrome de predisposição genética associada a risco aumentado de câncer intestinal e outros tumores, razão pela qual a preferência atual é pela denominação de Síndrome de Lynch, apesar do nome HNPCC continuar em uso. O risco aumentado de câncer resulta de alterações em um grupo de genes de reparo do DNA. Quando esses genes estão alterados, o sistema de reparo não é capaz de corrigir alterações no código genético, facilitando o desenvolvimento de câncer.

Se um indivíduo é portador da mutação, a chance de transmissão para cada filho é de 50%. A penetrância do gene é da ordem de 80%, ou seja, se um indivíduo herdar a mutação de um de seus pais, a chance de desenvolver câncer intestinal é de 80%. Como vimos, há também risco aumentado de desenvolvimento de outros tumores. O tipo de tumor associado guarda relação com o gene do sistema de reparo que está mutado. Os dois principais genes envolvidos são o h-MLH1 e o h-MSH2, (60% a 70% das mutações). O teste genético de sequenciamento do DNA para identificação de mutações nesses genes encontra-se disponível em centros especializados e pode ajudar nas decisões de tratamento, seguimento, orientação familiar e aconselhamento genético. O teste de sequenciamento do DNA deve ser feito inicialmente no indivíduo que teve câncer e pode ser feito a partir da coleta de sangue periférico. Caso a alteração seja encontrada, os demais indivíduos da família podem ser testados.

Do ponto de vista clínico, o HNPCC caracteriza-se pelo aparecimento de alguns tipos de câncer em idade jovem, geralmente antes dos 50 anos de idade. Os tumores do intestino são mais comuns do lado direito e não são raras as situações de mais de um câncer intestinal ao mesmo tempo, em diferentes localizações. Como a mutação é herdada, o indivíduo nasce com a alteração genética em todas as células. Como vimos, os genes alterados são responsáveis por proteínas que têm a função de corrigir erros do DNA. Se as proteínas estiverem alteradas, os erros não serão corrigidos e será facilitado o desenvolvimento de câncer. Como todas as células do intestino contém a alteração, existe risco de aparecimento de tumores em diferentes locais do intestino, justificando a freqüência aumentada de mais de um tumor intestinal no mesmo individuo. Esta explicação constitui a base do tratamento cirúrgico do câncer de intestino não polipóide de padrão hereditário. Assim, se a cirurgia se restringir à retirada do segmento que contém o tumor, como indicado para o tratamento do câncer colorretal esporádico (sem predisposição genética), o risco de desenvolvimento de câncer no intestino remanescente será muito elevado, razão pela qual o tratamento preconizado é a remoção completa do intestino grosso, sem incluir o reto, se o tumor estiver localizado no cólon. Se o tumor estiver no reto, a cirurgia implica na remoção completa do cólon e do reto, seguida de uma emenda entre o intestino delgado e a região próxima do ânus, geralmente sem a necessidade de exteriorização definitiva do intestino.

Os critérios clínicos para a caracterização da síndrome foram inicialmente propostos por um grupo de especialistas que se reuniram em Amsterdã com este propósito, e passaram a se chamar Critérios de Amsterdã I:

·         Três membros da mesma família com câncer colorretal;

·         Duas gerações sucessivas são acometidas;

·         Um dos indivíduos com câncer deve ser parente em 1º grau dos outros dois que apresentaram câncer;

·         Um dos indivíduos com câncer deve ter menos de 50 anos ao diagnóstico;

·         Deve-se excluir o diagnóstico de Polipose Adenomatosa Familiar

Exemplo de família de Syndrome de Lynch segundo os Critérios de Amsterdã I:

 

 Mais tarde, os critérios foram ampliados, e outros tumores foram incluídos, constituindo os Critérios de Amsterdã II:

·         Obedecer aos critérios de Amsterdã I, considerando-se além dos tumores de intestino grosso os seguintes tumores: câncer de endométrio (revestimento interno do útero), pelve renal (via excretora renal) e ureter (conduto que leva a urina do rim para a bexiga) e intestino delgado.

OBS: os tumores de ovário, estômago, fígado e vias biliares e sistema nervoso central não fazem parte dos critérios, mas podem ser encontrados em freqüência aumentada nos portadores da síndrome.

Exemplo de família de Syndrome de Lynch segundo os Critérios de Amsterdã II:

 

Como os critérios para classificação da síndrome de Lynch são relativamente restritos, á possível que alguns indivíduos e famílias tenham alterações em genes de reparo do DNA mas não são classificados na síndrome por falta de critérios clínicos. Com o objetivo de fazer testes que podem sugerir uma predisposição genética relacionada à síndrome de Lynch, foram criados os critérios de Bethesda. Estes critérios servem para selecionar indivíduos que merecem investigação genética através de um teste chamado de Pesquisa de Instabilidade Microssatélite. As regiões microssatélites são áreas do DNA caracterizadas pela repetição de seqüências e funcionam como um código de identidade. Nessas regiões, se o sistema de reparo do DNA não estiver funcionando bem, como as seqüências são constantes e repetitivas, fica fácil perceber um erro, detectado pela “instabilidade” da região. Assim, se a pesquisa de instabilidade microssatélite for positiva, é possível que haja erro no sistema de reparo do DNA, favorecendo a hipótese de câncer relacionado à hereditariedade. Para que esse teste seja realizado, há necessidade de material proveniente de tumor ou pólipo (não pode ser feito no sangue).

O quadro abaixo resume a sugestão de exames para indivíduos sob risco de pertencerem a famílias de Síndrome de Lynch:

Exame                   Intervalo                Idade de início

Colonoscopia           1-2 anos                20-25

USG transvaginal      anual                     25-35

USG abdominal         anual                     25-35

USG pélvico             anual                     25-35

EDA                       1-3 anos                25-35

CA 125                   anual                     25-35

Urina I + citología     anual                     25-35

 

Na prática, é importante salientar que os portadores de câncer colorretal hereditário não polipóide devem ser tratados do ponto de vista cirúrgico de modo diferentes dos portadores de câncer colorretal esporádico. O cirurgião responsável pelo caso deve se ater aos dados de história familiar e ser conhecedor dos aspectos clínicos e moleculares da síndrome para orientar o paciente se seus familiares em busca de elevados índices de cura e de prevenção.

Texto: Dr. Fábio de Oliveira Ferreira